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人身损害赔偿协议书城区分局

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赔偿协议书

甲方:_________ 身份证号:______乙 方:身份证号:

甲乙双方就乙方在 年9月6日受伤事宜进行协商,现乙方拒绝甲方提出的手术治疗方案,自愿要求出院,乙方自行进行治疗并对后果负责,乙方提出以甲方一次性了结赔偿事宜,经协商一致,甲方通过支付赔偿金的方式承担民事责任。

一、甲方一次性支付给乙方医疗费、误工费、护理费、残疾补偿费、住院生活补贴费和营养费、交通费等(含按最高人身损害司法解释计算的所有项目)共计44800元整(大写:肆万肆仟捌佰元整),其中不含甲方已支付的医疗费、生活费等费用。

二、甲方将上述44800元整(大写:肆万肆仟捌佰元整) 本协议签订后三日内支付现金。

三、甲方履行付款义务后,双方就乙方受伤赔偿事宜一次性了断,乙方就此事保证不以任何形式、任何理由向甲方要求其他任何费用。

四、甲方履行付款义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

五、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

六、本协议自甲乙双方签署后生效。本协议一式二份,甲乙双方每人各执一份。

甲方:______________乙 方:_______

在场人:

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