上诉人：_________________名称：_____________住所：________________电话：_________________
法定代表人：_________________名称：________________职务：______________
委托代理人：_________________姓名：_____________性别：_____________年龄：______________
民族：_________________职务：_________________工作单位：______________
住所：________________电话：______________
上诉人因_________________一案，不服___________于__________年_____月
_____日_____字第_____号判决，现提出上诉。
上诉理由及请求：_____________
此致
___________人民
上诉人：______________(盖章)
法定代表人：______________(签章)
__________年_____月_____日
附：_________________
1、本上诉状副本______份。
2、有关证明材料______件。