甲方：_________ （以下简称甲方）
乙方：_____________________ （以下简称乙方）
在____年__月__日，甲方妻子（成年人）在乙方山场挑水失足跌落鱼塘，造成甲方妻子___溺水身亡。为妥善解决___善后事宜，甲、乙双方本着互谅互让的原则，经协商达成协议如下：
一、乙方出 人道主义同意在____年__月__日前一次性支付人民币____元整（____元）给甲方，以给予关心慰问。
二、甲方接受乙方的关心慰问后，以感恩的心态与乙方保持友好关系，并自愿放弃因此次事故所享有仲裁、诉讼的权利，不得为此事故向乙方及其家属做出任何人身侵害、财产损害的行为。
三、违约责任：任何一方违约要赔偿由此造成对方的一切经济损失，包括调查取证费、交通、通讯费、误工费（每人每天___元）、公证费、律师费等。
四、本协议书一式四份，甲、乙双方各执一份，__镇综治信访维稳中心、__镇人民调解委员会各存一份，自双方签名（盖章）之日起生效。甲、乙双方履行以上条、款后，任何一方事后永不追究对方责任。
甲方签名：______乙 方签名：
甲方家属签名：______乙 方家属签名见证单位（章）：_________________
见证人签名：____年__月__日