一、客户发货货物名称：
二、货号编号；
起站地：到站地：
此货属本公司简易包装发货，如出现损坏、泄漏、污染与本公司无关。
二、货物保价（保险）只保整件丢失不保破损。
三、此协议须双方签字认可后生效（签订此协议后出现任何经济、法律纠纷本公司不予承担）。
特此声明！
承运方：上海佳吉快运有限公司渭南 分公司 年 月 日
托运方盖章）：
托运方个人（签名捺手印）：
年 月 日